Ospedali&Salute, rapporto Aiop: spending review si, ma solo interna al sistema

Paziente e famiglia: tre sono le parole-chiave che descrivono l'attuale situazione: stretta, rimbalzo, erosione, secondo l'11° Rapporto annuale "Ospedali & Salute/2013", promosso dall'Aiop – Associazione italiana ospedalità privata e realizzato dalla società Ermeneia – Studi & Strategie di Sistema di Roma (sotto la direzione di Nadio Delai), presentato questa mattina a Roma..

Le cause della crisi dei pazienti
L'intervento prolungato sulla spesa pubblica per la salute ha portato e sta portando ad una stretta progressiva sul fronte dei pazienti, che assume aspetti molteplici, come ad esempio:

- la lievitazione dei ticket sanitari, pagati a fronte di visite e di prestazioni specialistiche presso gli ospedali pubblici: essi hanno raggiunto la cifra di 1.465,4 milioni di euro nel 2012, con un incremento pari al 22,1% rispetto al 2009;

- l'aumento dei ticket nel campo dei farmaci comprensivo dello spread tra generici e branded che nel periodo 2009-2012 sono aumentati del 63,3%, raggiungendo la cifra di 1.406 milioni di euro;

- l'incremento del 51,4% in un solo anno (tra il 2011 e il 2012) del ricorso a pagamento alle prestazioni intramoenia, valutate attraverso i ricavi dichiarati da parte degli ospedali pubblici;

- la lievitazione delle addizionali Irpef regionali che, tra il 2009 e il 2012, sono via via cresciute, con punte (in termini di numeri Indice: 2009 =100,0) del 123,0, del 136,0, del 145,0 sino a 177,0, con un evidente peggioramento più pronunciato per i cittadini residenti nelle Regioni sottoposte a Piani di rientro.

Stop all'ospedalità finanziaria
Il Rapporto 2013 parte dalla necessità di cambiare il punto di vista, uscendo da una visione troppo "pendolare" rispetto al sistema di protezione della salute. Si corre infatti il rischio, secondo l'Aiop, di continuare a porre l'attenzione prevalente su quella che già lo scorso anno abbiamo definito come ospedalità "finanziaria": quella cioè fatta di flussi di risorse, di (pur necessario) miglioramento dei livelli di efficienza e di una spinta a ridurre la spesa. Mentre si finisce col mettere di lato la cosiddetta ospedalità "reale" e cioè quella costituita dai 14 milioni di pazienti che utilizzano annualmente i servizi, dai 650 mila addetti, dal presidio diffuso sul territorio.

Tuttavia, secondo il Rapporto, una buona classe dirigente sa collocarsi, rispetto a qualsiasi grande realtà in mutazione, nello spazio centrale del moto del pendolo, cercando con realismo (e fatica) di far incontrare entrambe le esigenze. Per questo l'Aiop ritiene necessario oggi cambiare il punto di vista, ritrovando il senso dell'equilibrio e delle giuste priorità: mettendo effettivamente al centro il paziente, preservando la forza del sistema misto pubblico/privato e infine recuperando una visione "patrimoniale allargata" del sistema sanitario e ospedaliero in particolare.

La rinuncia alle cure
Vicino all'appesantimento dal lato della spesa sostenuta dai pazienti e dalle loro famiglie esiste poi secondo il Rapporto l'appesantimento soggettivo e cioè quello della percezione del sovraccarico dell'assistenza che l'indagine sui care-giver ha illustrato, qualora si tenga conto del doppio onere, derivante dall'assistenza prestata alla famiglia ristretta e parallelamente alla famiglia allargata, e si considerino i comportamenti di rimando o di rinuncia vera e propria rispetto alle prestazioni sanitarie e socioassistenziali. A tale ultimo proposito secondo il Rapporto si deve tenere conto che:

- il 22,6% dei care-giver intervistati ha rimandato o ha rinunciato a cure dentarie per i membri della propria famiglia ristretta o allargata (5,5 milioni di famiglie coinvolte);

- il 19,5% ha dovuto a sua volta rimandare o rinunciare a visite specialistiche (4,7 milioni di famiglie);

- l'11,7% ha dovuto rimandare o rinunciare ad effettuare analisi di laboratorio(2,9 milioni di famiglie).

E a questo il Rapporto aggiunge che all'incirca il 50% degli stessi care-giver riconosce come si sia ridotta negli ultimi dodici mesi la copertura pubblica dei servizi sanitari e socioassistenziali oppure si sia dovuti ricorrere ad altri servizi a pagamento come per l'appunto le prestazioni intramoenia negli ospedali pubblici, oppure le prestazioni presso strutture private (tra il 9,1% e l'11,4% degli intervistati), con un evidente peggioramento nel Mezzogiorno rispetto al resto del Paese.
«Si è in presenza - sottolinea il Rapporto - in questo caso di una lenta erosione del servizio pubblico nei fatti, frutto di un "processo di rimbalzo", in base al quale si finisce col trasferire gli impegni e gli oneri derivanti dalla riduzione e/o dall'efficientamento delle strutture pubbliche sulle spalle dell'utente: e ciò avviene come diretta conseguenza della difficoltà di incidere in maniera significativa sulle inefficienze presenti nel sistema pubblico (sul piano delle stesse strutture, dell'organizzazione, del personale, dei servizi acquistati all'esterno)».

L'appello Aiop
«È per queste ragioni - spiega Gabriele Pelissero, presidente Aiop - che il nostro appello a fermare il disinvestimento nel Servizio sanitario nazionale resta attuale e impellente, unito alla forte sollecitazione a riprendere il percorso delle riforme strutturali da troppo tempo abbandonato, per correggere le distorsioni e avviare un percorso virtuoso senza penalizzare ulteriormente i cittadini e la filiera produttiva della sanità italiana. E ciò anche alla luce della semplice ma fondamentale considerazione che un alternativa realistica oggi non esiste. Nel mondo, infatti, l'unica variante sperimentata rispetto all'assicuratore universale rappresentato dal SSN è quella di articolare la copertura sanitaria in più assicuratori. Oggi il costo per la copertura per ogni cittadino italiano è di circa 1.850 euro. L'uscita dall'assicuratore unico comporterebbe la restituzione di tale somma ai cittadini che non ne fruiscono più».

Il rapporto pubblico-privato
Due sono gli elementi di disagio che vengono illustrati nel Rapporto 2013.
Il primo riguarda una situazione di sostanziale "sottotariffazione" delle prestazioni fornite dalle strutture private accreditate. L'entità del fenomeno è stata stimata – attraverso una simulazione appositamente predisposta – tra il 15% e il 20% qualora si operi un confronto alla pari con quanto ricevono le Aziende ospedaliere pubbliche. Senza contare le altre limitazioni che concorrono alla stretta, legate all'applicazione di "tetti", di regressioni tariffarie o di ritardo nei pagamenti da parte dei Sistemi Sanitari Regionali.
Peraltro – sempre attraverso la simulazione suddetta – si è voluto verificare anche a cosa potrebbe portare un sistema maggiormente equo di ripartizione della spesa afferente rispettivamente alle strutture ospedaliere pubbliche e a quelle private accreditate, qualora potesse entrare in gioco un aumento effettivo dei livelli di efficienza del sistema ospedaliero pubblico. Ciò dovrebbe avvenire attraverso la riduzione del tasso di inefficienza implicita che è stato più volte misurato nei precedenti Rapporti Ospedali & Salute.
Anche assumendo una riduzione parziale di tale inefficienza (secondo due ipotesi: riduzione del 50% oppure del 33% rispetto ad oggi) si vede come tale operazione consentirebbe in teoria di riassorbire il recupero della sottotariffazione sopra menzionata da parte delle strutture private accreditate, generando addirittura un risparmio di spesa ospedaliera complessiva, compresa tra il 4,6% e il 9,0%.

Il secondo elemento di disagio riguarda le inadeguate modalità di rendicontazione degli ospedali pubblici che rendono ancora oggi impossibile effettuare confronti e misurazione dei risultati all'interno di tali strutture e tra queste ultime e le strutture private accreditate. Il recente Dlgs 118/2011 ha compiuto qualche passo avanti, dal punto di vista normativo almeno, per poter aumentare trasparenza e pubblicizzazione dei bilanci pubblici, i cui passi avanti effettivi si spera potranno aiutare il percorso di convergenza tra "ospedalità reale" e "ospedalità finanziaria".
Anche nel caso dunque della stretta che si esercita sull'ospedalità privata accreditata valgono i due processi prima ricordati nei confronti degli utenti: si è in presenza infatti di un fenomeno di erosione progressiva dei livelli di riconoscimento economico delle prestazioni effettuate e di un fenomeno di tendenziale rimbalzo del sistema ospedaliero pubblico ad intervenire sui propri "fattori di produzione", trasferendo impegni ed oneri sulle strutture private accreditate secondo una logica per l'appunto di rimbalzo, più volte ricordata nel corso del testo.

Le proposte Aiop
Cambiare il punto di vista, secondo il Rapporto Aiop, significa anche prendere effettivamente atto di ciò che rappresenta a tutti gli effetti l'accumulazione che si è generata nel corso degli anni e che ha prodotto non solo un'estensione quantitativa dell'offerta, ma anche un miglioramento qualitativo delle prestazioni, pur senza tacere delle inefficienze di sistema. Tale patrimonio va considerato nella sua forma allargata, andando al di là di una sua formulazione di tipo puramente finanziario.
«Dunque si può affermare - conclude - di essere davanti a un vero e proprio patrimonio "allargato", costituito non solo dalla parte strutturale ma anche da quella dei servizi e dei professionisti che operano nel sistema ospedaliero complessivo, a cui si aggiunge l'insieme di dotazioni e di attività nel campo scientifico, tecnologico e di ricerca, oltre che quella "sociale" dei pazienti e delle loro famiglie. Anche per le ragioni suddette si corre il rischio di non valutare adeguatamente tale patrimonio qualora si restringa la visione all'ospedalità "finanziaria", dimenticando il valore e la portata di quella "reale". Per questo serve lavorare al miglioramento del sistema suddetto, trovando il modo di cambiare la prospettiva e adottando una reinterpretazione più ampia di medio periodo senza limitarsi a fronteggiare le singole Leggi di Stabilità o i nuovi cicli di spending review».

Secondo il Rapporto, a conferma dell'esigenza di mutare la prospettiva per ritrovare un punto di equilibrio tra le due visioni richiamate ci sono alcune delle opinioni espresse dai care-giver nell'apposita indagine condotta quest'anno per il Rapporto. Gli intervistati hanno fatto e fanno esperienza di quanto sin qui ricordato ed hanno idee chiare a proposito della necessaria maggior efficienza da introdurre nel sistema. Basti considerare i livelli non certo banali di consenso riferiti alla necessità di premiare le strutture migliori e di punire le strutture peggiori, valutandole attraverso un Ente Terzo autonomo che guardi contemporaneamente alle strutture pubbliche e a quelle private accreditate; come pure alla necessità di prevedere dei costi standard anche per le strutture pubbliche, in maniera tale da poter chiudere quelle inefficienti, sino a dismettere anche il personale in sovrappiù; e tenendo conto della necessità di applicare tariffe appropriate sia per il pubblico che per il privato, riconoscendo i costi standard accettabili per entrambi, sino ad arrivare ad ipotesi di gestione privata di alcuni ospedali pubblici.

«E' altrettanto interessante - aggiunge - vedere come ci sia la consapevolezza circa la necessità di istituire un legame più stretto tra reddito effettivamente percepito e prestazioni ricevute come pure dell'esigenza di assumersi come famiglie l'onere di maggiori spese qualora si voglia effettivamente affinare il sistema universalistico e solidale di cui oggi disponiamo. È, in conclusione, il caso di chiedersi se sarà possibile compiere uno sforzo collettivo che ci salvi da una visione "agli estremi" (o troppo economico-finanziaria o troppo appiattita su quello che già succede) e che ci aiuti a ridisegnare un sistema di protezione della salute che abbia un respiro di prospettiva che sia più efficiente nel modo di erogare i servizi e contemporaneamente più efficace e più equo rispetto a oggi».

I "danni" della spending review
«Ciò che noi cerchiamo di delineare - speiga ancora Pelissero - è una traccia di processo di riforma il cui obiettivo è quello di salvare il Ssn universale e solidaristico. Ma la domanda pressante che ci viene rivolta dalle Istituzioni oggi, è un'altra, ed è sempre la stessa da qualche anno.
Si può risparmiare sulla spesa sanitaria pubblica? La risposta è no e si.
No, perché come abbiamo detto infinite volte siamo già oggi al limite inferiore della spesa nel confronto con tutti i Paesi europei con noi comparabili, e neanche quelli con più difficoltà e con sistemi di welfare sanitario di qualità inferiore al nostro scendono al di sotto del 7% del Pil.
Un confine che, a nostro giudizio, non può essere valicato se si vuole rimanere nel gruppo dei Paesi con una sanità di "fascia A" cioè dotata di tutto ciò che il progresso della medicina oggi mette a disposizione.
E il declassamento a "fascia B", oltre ai danni alla salute dei cittadini, comporta la perdita di un know-how tecnologico e scientifico di importanza fondamentale per un Paese sviluppato, e di assoluta rilevanza economica. In altre parole, il rischio è la via del sottosviluppo.
Si, perché la spesa sanitaria pubblica oggi è gravata da inefficienza, per cui una parte del Fondo Sanitario Nazionale è speso per cose (magari anche in sé non riprovevoli) che non hanno a che fare con la sanità, anche se spesso hanno una finalità di sostegno economico e sociale alle Comunità locali.
Ciò che è dunque urgente e necessario è riqualificare la spesa, risparmiando sulle inefficienze per colmare le crepe e le tante lacune che, già oggi, sono visibili in molte Regioni, e sono anche causa dell'investimento cronicamente insufficiente sulla struttura dei Sistemi Sanitari delle Regioni italiane.
Con questa chiara consapevolezza - conclude Pelissero - seguiremo, nei mesi a venire, le analisi e le proposte della spending review n. 2, nell'auspicio che non ripeta gli errori della precedente, e che il ministro della Salute Beatrice Lorenzin riesca a portare a compimento l'indicazione programmatica lanciata in questi ultimi giorni a difesa del Ssn, con l'impegno di attivare una spending review interna al sistema, per liberare risorse che nel sistema debbono essere reinvestite. Su questo troverà Aiop schierata in prima fila».