Imprese e Mercato

Meridiano sanità 2013: investimenti, prevenzione e nuovi modelli al servizio della gestione

di Barbara Gobbi

Fare sempre meglio con meno: minore sforzo umano, minori attrezzature, minor tempo e spazio, avvicinandosi progressivamente ai desiderata dei pazienti. È l'approccio "lean management": un nuovo strumento, insieme all'"health patway design", per ottimizzare la gestione dei sistemi sanitari.

L'VIII Forum Meridiano Sanità di Ambrosetti House, che si apre questa mattina a Roma, mette queste due soluzioni gestionali tra le frecce all'arco dei "sistemi sanitari in tempo di crisi", tema cui dedica l'appuntamento annuale focalizzato su «Le sfide dei sistemi sanitari in tempo di crisi. Prevenzione, innovazione e sostenibilità». Al centro del forum, le dinamiche della spesa sanitaria negli ultimi dieci anni e in quest'ultimo quinquennio in particolare; le criticità e le prospettive della governance sanitaria in Italia; il ruolo della prevenzione e la sostenibilità; l'industria farmaceutica come asset importante per contribuire alla ripresa della crescita economica (VEDI ARTICOLO SU QUESTO SITO ) e della competitività della manifattura italiana; la prospettiva delle Regioni sul doppio fronte della politica sanitaria e industriale; il nuovo Patto per la salute e l'Agenda della sanità per l'Italia.

«Le scelte di oggi della politica sanitaria, economica e industriale - spiegano gli organizzatori del Forum - avranno un impatto decisivo sul futuro del settore, che fino a oggi ha dato un contributo importante allo sviluppo scientifico e tecnologico e alla crescita economica e industriale del Paese. Tuttavia il settore e il sistema sanitario devono diventare più efficienti e competitivi, per essere più attrattivi oltre i confini nazionali».
Dai nuovi strumenti di gestione può arrivare un grande contributo, in questo senso.

Il "lean management"
È una metodologia volta a identificare opportunità di miglioramento continuo attraverso l'eliminazione di attività - all'interno di un processo - che non generano valore aggiunto per il cliente. Cinque i princìpi-cardine: identificazione del valore dal punto di vista del cliente, analisi e mappatura del flusso di valore; sviluppo di un flusso che accompagna il cliente a ogni tappa del processo; utilizzo di tecniche "pull"; perfezionamento continuo del processo. In sanità, tutto ciò che serve per trattare il paziente (che corrisponde al "cliente") ha valore aggiunto; tutto il resto è spreco. Si pensi a esempio agli spostamenti superflui di malati e attrezzature, all'accumulo di scorte non necessarie, al movimento di personale e di informazioni (con eventuali ritardi nella diagnosi e nel trattamento), alla ripetizione di test e analisi.

Sono otto gli sprechi individuati dalla letteratura sul lean thinking all'interno delle organizzazioni sanitarie: lavorazioni superflue; rilavorazioni per via di errori nei documenti; sovrapproduzione; trasporto superfluo di persone; trasporto superfluo di materiali o merci; tempi di attesa troppo lunghi; scarsa gestione del magazzino; competenze male impiegate. Altro pilastro su cui si basa il lean thinking - alla cui applicazione ha lavorato fin dal 2007 l'Ospedale Santa Maria Annunziata di Firenze - è l'eliminazione delle rigidità organizzative, con il passaggio a una logica di flusso che presuppone l'esistenza di un team multidisciplinare impegnato sul processo completo: ogni membro del team può avere accesso, in qualsiasi momento, alle informazioni sul paziente e lo segue dal ricovero alla dimissione. I benefìci? Più qualità e sicurezza, meno errori e quindi una migliore assistenza al paziente; attività più rapide e con migliori risultati; aumento della produttività; ambiente di lavoro con procedure chiare e standardizzate, che creano le basi per un miglioramento costante.

L'health pathway design (Hpd)
Se fino a oggi ha prevalso una visione segmentata dei costi, questo modello attua una rivoluzione copernicana: a partire da un percorso diagnostico-terapeutico, si arriva alla visione integrata del paziente e del suo bisogno di salute, organizzando l'erogazione dei servizi e delle prestazioni in modo da massimizzare il valore per l'utente. L'Hpd massimizza quindi la costo-efficacia dell'intero percorso e non della singola tecnologia o prestazione. Nella logica di questo modello, il finanziamento della sanità si basa sul costo del trattamento nel suo complesso e non sulla scomposizione delle sue prestazioni. Chi finanzia non entra nel merito dell'organizzazione del percorso, responsabilità demandata invece a chi lo guida (owner), che sarà invece incentivato a selezionare le soluzioni organizzative e tecnologiche maggiormente costo-efficaci. Come è stato fatto dall'Asl Cuneo 2 di Alba-Bra della Regione Piemonte, per il percorso diagnostico-terapeutico assistenziale dei pazienti diabetici.

«Poiché tutte le misure di contenimento dei costi, basate sulla visione parcellizzata del paziente e dei suoi bisogni, non hanno a oggi conseguito gli effetti auspicati - si legge nel Report di Meridiano Sanità - l'approccio basato sul valore per il paziente e la visione integrata del percorso appare particolarmente interessante, nella prospettiva di garantire sostenibilità di sistema ed equità di accesso alle cure (anche innovative) ai pazienti».

La spesa e l'Europa
Rispetto alle principali economie europee, le cosiddette UE Big5 (Francia, Germania, Italia, Regno Unito, Spagna), il nostro Paese è quello che presenta il rapporto debito/PIL più alto (126,9%) e allo stesso tempo le stime di crescita sono preoccupanti (+0,7% nel 2014, davanti solo alla Spagna con lo 0,2%).
A farne le spese sono soprattutto le famiglie italiane: la ricchezza media è tornata infatti ai livelli di dieci anni fa. Rispetto al campione UE Big5, il nostro Paese è il fanalino di coda con 21.623 euro di PIL pro capite rispetto ad esempio alla Germania dove il dato si attesta a 28.834 euro nel 2013 (+33%).
In questo contesto si inserisce una spesa sanitaria pubblica sensibilmente inferiore rispetto agli altri Paesi (7,1% del PIL rispetto alla media UE-15 del 7,7%), cresciuta del 3,3% tra il 2000 e il 2007 (rispetto alla media UE-15 del 4,4%) e addirittura calata dello 0,4% all'anno tra il 2008 e il 2011. Solo per fare un esempio, a livello pro capite, in termini di spesa sanitaria pubblica l'Italia oggi spende 752 euro in meno rispetto alla Germania (che tradotto in percentuale significa - 43%) e il gap è destinato ad aumentare (928 euro in meno nel 2018) se le condizioni rimarranno inalterate.

Bisogni di salute e investimenti
Allo stesso tempo si assiste ad un cambiamento nello scenario demografico ed epidemiologico: negli ultimi 20 anni l'aspettativa di vita alla nascita per gli uomini è passata da 74 a 80 anni mentre per le donne è passata da 80 a 85 anni e il 76,4% della popolazione maggiore di 65 anni è affetto da almeno una malattia cronica.
Quindi, da un lato, i vincoli di finanza pubblica impongono ulteriori misure di contenimento ad una spesa sanitaria pubblica che è già contenuta rispetto ai valori dei principali Paesi europei: l'ipotesi di nuovi tagli è quindi difficilmente sostenibile.
Dall'altro lato emerge la necessità di sostenere con investimenti i nuovi bisogni di salute e le innovazioni scientifiche e tecnologiche.
L'interazione di tutti questi aspetti, inseriti in un contesto già costellato da criticità dal punto di vista della prevenzione, dell'assistenza primaria e dell'assistenza ospedaliera e long term care, rende il sistema sanitario pubblico non più sostenibile.

Gli effetti sull'industria del farmaco
Il peso del manifatturiero sul PIL nazionale è calato del 2,8% tra il 2007 e il 2012, dato peggiore tra le UE Big5. L'Italia investe meno degli altri Paesi europei in Ricerca & Sviluppo: solo per citare un esempio l'1,3% in Italia contro il 2,8% della Germania. Nonostante questo quadro d'insieme, l'industria farmaceutica italiana rappresenta un modello di eccellenza: presenta performance nettamente migliori rispetto al settore manifatturiero sia in termini di produttività, sia di investimento in R&S sia di apertura al commercio internazionale. Nel 2012 l'Italia è stata il terzo Paese europeo per valore aggiunto della produzione dell'industria farmaceutica (25,7 miliardi di euro) ed è il primo settore per attrattività di investimenti da parte di imprese a capitale estero.
Il farmaceutico è quindi un potenziale motore di sviluppo industriale e tecnologico per l'Italia, anche se frenato da condizioni di contesto sfavorevoli e regolamentazione frammentaria e restrittiva.

La salvaguardia del Ssn
Sulla scorta di queste rilevazioni, la salvaguardia del Servizio sanitario Nazionale può essere garantita agendo su tre diverse direttrici:
- Prevenzione e salute
- Organizzazione e finanziamento
- Industria e crescita

E in questo senso Meridiano Sanità suggersice 11 linee di azione:

Prevenzione e salute
1) Preservare il livello di finanziamento dei servizi di prevenzione e
sanità pubblica secondo le indicazioni dell'Organizzazione Mondiale della Sanità, destinando a queste attività il programmato 5% delle spesa sanitaria in tutte le Regioni italiane (attualmente è mediamente pari al 4,2%). Nelle Regioni in crisi strutturale escludere dal calcolo del disavanzo la quota destinata alla prevenzione

2) Supportare le scelte di investimento in prevenzione (nuovi vaccini, screening, campagne di educazione sanitaria) con modelli di valutazione di costo-efficacia che, oltre alla componente sanitaria, includano i benefici attesi in termine di riduzione costi socio-assistenziali e incremento della produttività lavorativa

3) Incrementare le attività di promozione della salute (incluse le attività non strettamente sanitarie) con particolare riguardo alle patologie ad alto impatto sanitario e sociale. Eliminare le pratiche inutili e obsolete a favore di interventi evidence based

4) Integrare gli interventi di prevenzione nei Percorsi Diagnostico Terapeutico Assistenziali (PDTA) gestendo, rallentando il decorso e riducendo i rischi di complicanze, soprattutto per le patologie croniche invalidanti (prevenzione terziaria)

5) Implementare le attività formative e informative al personale sanitario con riferimento ai fattori di rischio più importanti (ambientali e individuali), ai comportamenti protettivi (dieta, attività motoria) e alle strategie preventive di provata efficacia

6) Integrare gli interventi di medicina predittiva, per i quali sia stata provata l'effettiva validità diagnostico/predittiva, nei programmi di prevenzione e screening già esistenti

Organizzazione e finanziamento
7) Adottare nuovi modelli di organizzazione e gestione dell'attività sanitaria che contribuiscano a garantire la sostenibilità del sistema e l'equità di accesso alle cure (anche innovative) ai pazienti. In particolare:
− adottare il Lean Management come approccio gestionale innovativo delle attività sanitarie per migliorare l'efficacia assistenziale, l'appropriatezza clinica e organizzativa e ottimizzare l'allocazione e l'utilizzo delle risorse. In particolare, in ambito ospedaliero si tratta di riorganizzare i processi per intensità di cura ed eliminare ogni attività che non genera valore per il paziente e che spesso si traduce in sprechi e inefficienze − progettare i Percorsi Diagnostico Terapeutico Assistenziali (PDTA) in una visione integrata e basata sul valore per il paziente (Health Pathway Design), organizzando l'erogazione dei servizi e delle prestazioni in modo da massimizzare il rapporto tra benefici e costi riferibili all'intero percorso e non al singolo episodio di cura o alla singola tecnologia. Il finanziamento dei PDTA, soprattutto per le patologie croniche di grande impatto sociale ed economico, dovrebbe quindi corrispondere al valore di costo-efficacia dell'intero processo in un continuum prevenzione-diagnosi-cura

8) Proseguire nel processo di ammodernamento delle strutture ospedaliere italiane e dotarle delle migliori tecnologie disponibili impiegando una parte dei fondi strutturali europei disponibili, in modo da ridurre le differenze Nord-Sud, favorire una maggiore competizione tra pubblico e privato e incrementare l'attrattività del nostro sistema sanitario nel nuovo scenario europeo di assistenza sanitaria transfrontaliera

9) Definire le prestazioni da coprire attraverso forme di sanità integrativa, in modo coordinato con il Servizio Sanitario Nazionale e coerentemente ai fabbisogni socio-sanitari e promuoverne la diffusione attraverso il completamento della disciplina normativa in materia, una migliore definizione della governance dei fondi e adeguati incentivi fiscali per le aziende e per i cittadini

Industria e crescita
10) Riconoscere alle Life Sciences, e in particolare all'industria farmaceutica, il ruolo di settore strategico per la crescita del Paese e realizzare iniziative di policy integrate e di lungo periodo, evitando al contrario provvedimenti erratici che incrementino il profilo di rischio del settore, già strutturalmente elevato

11) Ridefinire la governance della spesa farmaceutica per evitare le distorsioni che comprimono il mercato interno, penalizzano l'industria (la spesa farmaceutica pubblica è in calo e più bassa del 25% rispetto alla media dei Big UE in termini pro capite) e i cittadini (disomogeneità dell'accesso alle terapie e ritardi rispetto ad altri Paesi), attraverso:
− la valutazione di un fondo specifico per la spesa farmaceutica, che dovrebbe derivare da policy condivise tra Ministero della Salute, Sviluppo Economico, Economia e Università e Ricerca per far convergere obiettivi di salute, innovazione e ricerca, competitività, crescita industriale e sostenibilità economica
− il rispetto da parte di AIFA delle tempistiche previste per l'immissione in commercio dei farmaci
− l'eliminazione dei passaggi di valutazione dei farmaci da parte delle commissioni regionali e locali/ospedaliere per l'immissione nei prontuari terapeutici e delle linee guida regionali relative all'utilizzo dei farmaci, attività già svolte a livello centrale da EMA e AIFA − la semplificazione del sistema di controllo della spesa farmaceutica (già articolato in tetti di spesa territoriale e ospedaliera) eliminando i tetti per singolo farmaco e classe terapeutica
− l'introduzione di un sistema di compensazione dei debiti e crediti dell'industria verso la Pubblica Amministrazione per evitare le attuali distorsioni del sistema del payback