Anteprima: ecco gli standard qualitativi, strutturali e tecnologici della nuova rete ospedaliera secondo la spending review

Standard minimi e massimi di strutture per singola disciplina (che ridurrà reparti e primariati), volumi di prestazioni minimi e soglie di rischio di esito; Standard per gli ospedali di base e di primo livello e di secondo livello, standard specifici per l'alta specialità, per le reti ospedaliere, per quella dell'emergenza-urgenza, per la continuità ospedale-territorio e per la chirurgia ambulatoriale. Il tutto da inserire in provvedimenti regionali entro il 31 dicembre 2012.

Arriva sul tavolo delle Regioni la bozza di decreto-regolamento messo a punto dal ministero della Salute di concerto con l'Economia che attua la spending review e oltre ai meccanismi per la riduzione dei posti letto a 3,7 per mille abitanti (con lo 0,7 per lungodegenza e riabilitazione e almeno il 50% di tagli negli ospedali pubblici da ottenere con la soppressione di unità operative complesse) e un tasso di 160 ricoveri per mille abitanti, fissa anche tutti i paletti necessari alla completa revisione dell'organizzazione ospedaliera con i relativi riferimenti quali-quantitativi.

Altolà regionale. Il decreto dovrà ora essere esaminato prima dagli assessori e poi dai governatori, ma già i direttori generali degli assessorati hanno dato il loro altolà: nel caso regole e standard siano ordinativi e non indicativi il decreto non va perché entra in modo analitico nel merito dell'organizzazione regionale e configura un'invasione di campo delle prerogative locali e perché per la sua messa a punto le Regioni non sono state minimamente consultate.

Gli obiettivi. Il documento, secondo le sue stesse premesse, definisce le condizioni necessarie per garantire livelli di assistenza ospedaliera omogenei su tutto il territorio nazionale «sia in termini di adeguatezza delle strutture, sia di risorse umane impiegate in rapporto al numero di pazienti serviti e al livello di complessità della struttura e della sua interazione con i poli della rete assistenziale territoriale, fissando gli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all'assistenza ospedaliera e promuovendo l'ampliamento degli ambiti dell'appropriatezza, efficacia, efficienza, umanizzazione sicurezza e qualità delle cure».

I paletti della riorganizzazione. Le Regioni per la riorganizzazione della rete ospedaliera devono rispettare la dotazione di posti letto previsti dalla legge 135/2012 (spending review) e per questo hanno come riferimento un tasso di ospedalizzazione di 160 per mille abitanti di cui il 25% riferito a ricoveri diurni. Per il corretto calcolo del tasso di ospedalizzazione, per ogni trasferimento del paziente ad altro tipo di attività o regime di ricovero, la bozza di regolamento rimanda alle indicazioni già operanti a livello nazionale per la compilazione di distinte schede di dimissione ospedaliera nel passaggio da un'attività/ regime di ricovero a un altro. Ad esempio da ricovero ordinario a ricovero diurno o da ricovero per acuti a ricovero in recupero e riabilitazione funzionale o lungodegenza.

I criteri di calcolo. Per il calcolo della dotazione di posti letto il decreto indica la necessità di fare riferimento anzitutto alla popolazione pesata in base ai criteri di pesatura utilizzati per il costo standard per il macrolivello di assistenza ospedaliera scritti nell'applicazione del federalismo fiscale. Poi il numero dei posti letto per mille abitanti calcolato in questo modo, in prima applicazione è incremento o decrementato del 65% dell'incidenza percentuale del valore finanziario del saldo di mobilità attiva e passiva, registrato nella Regione, rispetto al valore finanziario totale nazionale dei flussi di ricovero, e per questo vale la matrice della mobilità utilizzata per la determinazione del fabbisogno sanitario standard regionale 2013. Tale valore è ridotto al 40% dal 2015.

La classificazione dei posti letto. Sono considerati equivalenti a posti letto ospedalieri e quindi compresi nella dotazione per mille abitanti, i posti di residenzialità presso strutture sanitarie territoriali con un costo giornaliero a carico del Ssr pari o superiore a un valore soglia uguale alla tariffa regionale giornaliera per la giornata di lungodegenza ospedaliera. Fanno eccezione i posti presso: le strutture sanitarie per le cure palliative e la terapia del dolore; le strutture sanitarie territoriali per la salute mentale; le strutture extraospedaliere di riabilitazione intensiva del documento «Piano di indirizzo per la Riabilitazione» e le strutture sanitarie residenziali territoriali per i pazienti in stato vegetativo e di minima coscienza. Le Regioni devono certificare il numero di questi posti letto con costo giornaliero inferiore al valore soglia, il numero di quelli con costo giornaliero superiore al valore soglia, il numero di quelli con specifica finalità assistenziale.

Tra i provvedimenti regionali da emanare c'è anche un documento che individua le regole di integrazione dell'ospedale con la rete territoriale di riferimento, in relazione a: ammissione appropriata, dimissione pianificata e protetta e partecipazione ai percorsi assistenziali integrati.

Presidi ospedalieri di base. Hanno un bacino di utenza tra 80.000 e 150.000 abitanti (tranne quelli in zone particolarmente disagiate che seguono criteri descritti al capitolo delle reti di emergenza-urgenza), sono strutture sede di Pronto soccorso con la presenza di un numero limitato di specialità ad ampia diffusione territoriale : Medicina interna, Chirurgia generale, Ortopedia, Anestesia e servizi di supporto in rete di guardia attiva o in regime di pronta disponibilità H24 di Radiologia, Laboratorio, Emoteca. Devono essere dotati, inoltre, di letti di "Osservazione Breve Intensiva".

Presidi ospedalieri di I livello. Hanno un bacino di utenza tra 150.000 e 300.000 abitanti, sono strutture sede di Dea di I livello, dotate delle seguenti specialità: Medicina Interna, Chirurgia Generale, Anestesia e Rianimazione, Ortopedia e Traumatologia, Ostetricia e Ginecologia (se prevista per n. di parti/anno), Pediatria, Cardiologia con U.T.I.C., Neurologia, Psichiatria, Oculistica, Otorinolaringoiatria, Urologia, con servizio medico di guardia attiva o di reperibilità oppure in rete per le patologie che la prevedono. Devono essere presenti o disponibili in rete h24 i Servizi di Radiologia con Tac ed Ecografia, Laboratorio, Servizio Immunotrasfusionale. Per le patologie complesse (traumi, quelle cardiovascolari, stroke) devono essere previste forme di consultazione, di trasferimento delle immagini e protocolli concordati di trasferimento dei pazienti presso i Centri di II livello. Devono essere dotati, inoltre, di letti di "Osservazione Breve Intensiva" e di letti per la Terapia Subintensiva (anche a carattere multidisciplinare).

Presidi ospedalieri di II livello. Hanno un bacino di utenza tra 600.000 e 1.200.000 abitanti, sono strutture dotate di Dea di II livello. Sono istituzionalmente riferibili alle aziende ospedaliere, ospedaliero universitarie , ad alcuni Irccs e a Presidi di grandi dimensioni della Asl. Sono dotati di tutte le strutture previste per l'ospedale di I livello e delle strutture per discipline più complesse non previste in questi, tra cui, nel rispetto dei bacini di utenza classificati nel regolamento disciplina per disciplina: Cardiologia con emodinamica interventistica h24, Neurochirurgia, Cardiochirurgia e Rianimazione cardiochirurgica, Chirurgia Vascolare, Chirurgia Toracica, Chirurgia Maxillo-facciale, Chirurgia plastica, Endoscopia digestiva ad elevata complessità, Broncoscopia interventistica, Radiologia interventistica, Rianimazione pediatrica e neonatale; devono essere presenti h.24 i Servizi di Radiologia con Tac ed Ecografia (con presenza medica), Medicina Nucleare, Laboratorio, Servizio Immunotrasfusionale, altre eventuali discipline di alta specialità. Nelle Regioni con popolazione inferiore a 600.000 abitanti, l'attivazione o la conferma dei presidi ospedalieri di II livello è subordinata a un accordo di programmazione integrata interregionale con le Regioni confinanti per garantire il rispetto del valore soglia del bacino di utenza indicato. L'accordo interregionale va stipulato entro il 30 giugno 2013.

Strutture ospedaliere private. Sono accreditate in base alla programmazione regionale, come presidio ospedaliero di base o di I livello o di II livello, o quali presidi ospedalieri con compiti complementari e di integrazione all'interno della rete ospedaliera, prevedendo per questi una soglia, per l'accreditamento e gli accordi contrattuali annuali, non inferiore a 80 posti letto per acuti.

Presidi ospedalieri di lungodegenza e riabilitazione. La programmazione regionale li sceglie tra pubblici e privati accreditati entro il limite di 0,7 posti letto per mille abitanti. Le funzioni della riabilitazione ospedaliera sono quelle indicate dal «Piano di indirizzo per la Riabilitazione» (allegato all'Accordo Stato-Regioni del 10 febbraio 2011), compresi i posti letto di neuroriabilitazione entro lo 0,02 posti letto per mille abitanti.

Standard per singola disciplina. Nel regolamento è indicato specialità per specialità il bacino di utenza per dimensionare la rete pubblico-privata sia per le strutture di degenza che per quelle senza posti letto e per le tre reti principali del sistema sanitario: emergenza-urgenza, ospedaliera e territoriale.

Il bacino di utenza della singola disciplina è stato calcolato sulla base delle patologie normalmente trattate dalla disciplina, della frequenza delle patologie nella popolazione e della numerosità minima di casi per motivare un reparto ospedaliero con un direttore di struttura complessa . Un altro parametro preso in considerazione è la necessità di una corretta articolazione dei presidi ospedalieri nella rete di emergenza-urgenza, in particolare per i Dea di primo e di secondo livello che formano la "dorsale" della rete.

L'introduzione di soglie di volumi minime comporterà un' ulteriore riduzione oltre quella dei posti letto, in particolare per le strutture complesse delle discipline chirurgiche, che nelle Regioni in piano di rientro si aggira sul 25% mentre nelle restanti Regioni su circa il 10%. Per l'area medica la riduzione è minore ma comunque significativa per la rete Cardiologica .

Per le strutture complesse senza posti letto(laboratorio analisi, radiologia, anatomia patologica, centro trasfusionale, direzione sanitaria, farmacia ospedaliera ecc.) si è identificato in base alle prestazioni attese e alla necessità della loro presenza nei Dea di 1 livello, un bacino di utenza tra 150.000/300.000 abitanti.

La variabilità dei bacini di utenza tiene conto dei tempi di percorrenza dei cittadini, calcolata anche con la georeferenziazione, e quindi le regioni dovranno utilizzare i bacini minimi in presenza di territori a bassa densità abitativa e quelli massimi in caso opposto.

Volumi ed esiti. Sia per volumi che per gli esiti le soglie minime, identificabili a livello nazionale sulla base di evidenze scientifiche possono consentire di definire criteri rigidi per la riconversione della rete ospedaliera ed eventuali valutazioni per l'accreditamento. Entro 6 mesi dall'emanazione del regolamento saranno definiti i valori soglia per volumi di attività specifici, legati agli esiti migliori, e soglie per rischi di esito, da parte di una commissione costituita da ministero, Agenas, Regioni e Pa. La commissione aggiornerà periodicamente le soglie di volume e di esito sulla base delle conoscenze scientifiche disponibili.
Le soglie identificate si applicano a tutti i soggetti pubblici e privati accreditati.

Standard generali di qualità. E' necessario promuovere e attivare standard organizzativi secondo il modello di Clinical governance, per il cambiamento complessivo del sistema sanitario e fornire strumenti per lo sviluppo delle capacità organizzative necessarie a erogare un servizio di assistenza di qualità, sostenibile, responsabile (accountability), centrato sui bisogni della persona. Le strutture ospedaliere applicano le dimensioni della Clinical Governance secondo linee di indirizzo e profili organizzativi fissati dalle Regioni entro 6 mesi dall'emanazione del regolamento, che comprendano una serie di programmi tra cui per i presidi di primo livello la gestione del rischio clinico, l'Evidence Based Medicine e l'Health Technology Assessment, la valutazione e il miglioramento continuo delle attività cliniche, la documentazione sanitaria, comunicazione, informazione e partecipazione del cittadino/paziente, la formazione continua del personale. Quelli di secondo livello, oltre a quanto indicato per gli altri, devono svolgere un ruolo di promozione e sviluppo di metodi, strumenti e programmi da diffondere e rendere disponibili ad altre strutture di I/II livello in ambito regionale e nazionale.

Standard organizzativi, strutturali e tecnologici generali. La prima regola è che nei presidi ospedalieri il rapporto percentuale tra il numero del personale del ruolo amministrativo e il numero totale del personale non può superare il valore del 7 per cento.

Ogni struttura poi ha l'obbligo del rispetto delle norme nazionali e regionali in materia di sicurezza in particolare: protezione antisismica;
antincendio; sicurezza per i pazienti, degli operatori e soggetti ad essi equiparati; rispetto della privacy sia per gli aspetti amministrativi che sanitari; monitoraggio periodico dello stato di efficienza e sicurezza delle attrezzature biomedicali; graduale sostenibilità energetico-ambientale in termini di riduzione dei consumi energetici; smaltimento dei rifiuti; controlli periodici per gli ambienti che ospitano aree di emergenza, sale operatorie, rianimazione e terapie intensive e medicina nucleare; monitoraggio periodico dello stato di efficienza e sicurezza degli impianti tecnici e delle attrezzature biomedicali; controllo periodico della rispondenza delle opere edilizie alle normative vigenti.

Reti ospedaliere. Sono sette: infarto, ictus, traumatologica, neonatologica e punti nascita, medicine specialistiche, oncologica, pediatrica. Per definirle le Regioni adottano specifiche disposizioni tenendo conto delle linee guida organizzative e delle raccomandazioni contenute negli Accordi Stato-Regioni sulle rispettive materie.
Inoltre le Regioni devono tenere presenti eventuali indicazioni Ue su percorsi di integrazione terapeutici assistenziali (ad esempio per la presa in carico multidisciplinare delle pazienti affette da neoplasia mammaria attraverso le unità mammarie interdisciplinari).

Rete dell'emergenza-urgenza. Il regolamento dà indicazioni per l'organizzazione dei tre poli che caratterizzano questa rete: centrali operative 118, rete territoriale di soccorso e rete ospedaliera.

Per la prima indica struttura e funzioni delle centrali operative 118 e della rete territoriale di soccorso, con riferimenti anche alle postazioni territoriali, alle elisuperfici, ai punti di primo intervento. Per la rete ospedaliera gli standard riguardano gli ospedali sede di Pronto soccorso, i presidi ospedalieri nelle zone particolarmente disagiate (sono quelli distanti più di 90 minuti dai centri hub o spoke di riferimento o 60 minuti dai presidi di pronto soccorso, superando i tempi previsti per un servizio di emergenza efficace), gli ospedali sedi di Dea di I livello (Spoke) e di II livello (Hub) e i rapporti di questa rete con il servizio di continuità assistenziale sul territorio.

Per la continuità ospedale-territorio, di cui fa parte con i suoi standard l'ospedale di comunità (15-20 posti letto, degenza media 15-20 giorni, gestito da personale infermieristico, in cui l'assistenza medica è assicurata dai Mmg e dai pediatri di libera scelta e la responsabilità igienico-organizzativa e gestionale fa capo al distretto che assicura anche le necessarie consulenze specialistiche), il presupposto è che le Regioni procedano contestualmente alla riorganizzazione della rete ospedaliera al riassetto dell'assistenza primaria, dell'assistenza domiciliare e di quella residenziale. Le iniziative di continuità ospedale territorio si identificano nei programmi di dimissione protetta e/o assistita, in particolare per i pazienti che richiedono continuità di cura in fase post acuta, nelle disponibilità di strutture intermedie con varie funzioni, nei servizi di gestione della fase acuta a domicilio mediante gruppi multidisciplinari, nei programmi di ospedalizzazione domiciliare per particolari ambiti patologici, nei centri di comunità/ poliambulatori, nelle strutture di ricovero nel territorio gestite dai Mmg.

Chirurgia ambulatoriale. Per la selezione pre-operatoria dei pazienti è proposto l'utilizzo della classificazione della American Society of Anesthesiology che definisce le categorie dei pazienti in funzione della presenza o meno di alterazioni organiche o funzionali. I possibili candidati alle prestazioni di chirurgia ambulatoriale e alle prestazioni effettuabili nei presidi extraospedalieri di day surgery sono i pazienti delle classi ASA 1 e ASA 2 (si tratta della valutazione del rischio anestesiologico e chirurgico. nell'1 non c'è alterazione organica, biochimica o psichiatrica come ad esempio nell'ernia inguinale in un paziente senza alcuna malattia; nel 2 è presente una malattia sistemica lieve correlata o no alla ragione dell'intervento chirurgico come ad esempio bronchite cronica; obesità moderata; diabete controllato; infarto del miocardio di vecchia data ; ipertensione arteriosa moderata).
Le Regioni classificano le strutture che erogano prestazioni di chirurgia ambulatoriale in base a:
-complessità tecnica/invasività delle prestazioni,
-tecniche e grado di anestesia e sedazione praticabili,
-possibili insorgenze di complicanze cliniche nel paziente,
-gradiente di sicurezza igienico ambientale dell'area operatoria
e definiscono in tal senso classi diverse di standard strutturali, tecnologici- impiantistici, qualitativi e di sicurezza e quantitativi.